様式１
　　
年　　月　　日
　　　社団法人　　　トラック協会
　　会　長　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 
事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　　　　　　 印 
法人番号：　     　　　           

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第7条第１項に基づき助成金の交付について、
下記のとおり申請いたします。
記

１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２　対象事業：軽油供給施設新設  （　　キロリットル）
軽油専用タンク増設（    キロリットル→   　キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３　申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　整備完了(予定)日：　　　　年　　月　　日
　　　　　
５　設置場所住所：                                                

６　連絡先：担当者名　　　　  　　      電話番号　　　－　　－　　　
fax番号　　－　　－　　     E-mail　　　　　　　　　　　

７　添付書類
（１）(購入の場合）「施設工事契約書」又は「注文書及び注文請書」の写し
(割賦の場合）「割賦販売契約書」の写し
　(購入・割賦共通）「契約書」「注文請書」等の金額内訳明細書
（２）新設：「危険物取扱所の設置許可申請書」及び「設置許可書」写し
増設：「 同 変更許可申請書」及び「変更許可書」写し
（３）大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書（様式４）
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

社団法人　　　トラック協会
会　長　　　　　　　　印

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第７条第２項に基づき助成金の交付について
下記のとおり申請いたします。

記

１  設置事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　 　　　　　　円

３　申請金額：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　円

４　添付書類
（１）自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書（様式１）の写し
（２）(購入の場合)「施設工事契約書」又は「注文書及び注文請書」の写し
　　　(割賦の場合) 「割賦販売契約書」の写し
　　　(購入・割賦共通）「契約書」「注文請け書」等の金額内訳明細書
（３）新設：「危険物取扱所の設置許可申請書」及び「設置許可書」の写し
増設：「同変更許可申請書」及び「変更許可書」の写し
（４）「大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書　　(様式４)」の原本

　５　協会連絡先
所属部署　　　　　　       担当者名　　　　　 　　　
電話番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　 　　
　　　

【 都道府県トラック協会　→　全日本トラック協会 】
様式３ 

　　年　　月　　日
公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿
申請者住所：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
協同組合・連合会名：
代表者：　　　　　　　　　　　　　 印
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書
（協同組合・連合会用）
公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第７条第３項に基づき助成金の交付について
下記のとおり申請いたします。
記

１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２　対象事業：軽油供給施設新設  （　　キロリットル）
軽油専用タンク増設（    キロリットル→    キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３　申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　整備完了(予定)日:　　　　　年　　月　　日
　　　　　
５　設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６　連絡先：担当者名　　　　　　     電話番号　　－　　－　　　
fax番号　　－　　－      E-mail　　　　　　　　　　
７　添付書類
(１)　履歴事項全部証明書等・組合事業案内資料・組合員名簿
（２）（購入の場合）「施設工事契約書」又は「注文書及び注文請書」の写し
　　　 (割賦の場合) 「割賦販売契約書」の写し
　　　 (購入・割賦共通)「契約書｣｢注文請書｣等の金額内訳明細書
（３）新設：「危険物取扱所の設置許可申請書」及び「設置許可書」の写し
増設：「同変更許可申請書」及び「変更許可書」の写し
（４）大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書（様式４）
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会】

様式４
　　　　　　(大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る要綱 様式１)

　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

　　社団法人　　　 トラック協会
会　長　  　      　殿

申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　　　　　　　　　　　  　　印
法人番号：　     　          　     

大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第８条及び「大規模災害における緊急輸送車両への燃料供給に係る要綱」第３条に基づき、大規模災害などの緊急時において、全日本トラック協会又は所属する都道府県トラック協会から緊急輸送車両への燃料供給を要請された場合、優先的に当該要請に応ずることを誓約します。

記

設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以　上

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】