様式５－１
平成　　年　　月　　日

社団法人　　　　トラック協会
会　長　　　　　　　　　　　殿
協同組合
代　表　　　　　　　　　　　殿

公益社団法人 全日本トラック協会
　　会　長　坂本　克己　　　　　

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付決定通知書

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱第９条に基づき、
平成　年　月　日付けで交付申請された助成金の交付について、
下記のとおり決定したので通知します。

                                 記

１　整理番号  　　　：

２　助成金交付決定額　 ：

３　申請者名  　　　： 

４　代表者名 　　　 ：

５　申請者住所　　　　 ：

６　設置場所住所 　　：

７  電話番号  　　　：

【 全日本トラック協会  →　都道府県トラック協会 】
【 全日本トラック協会  →　協同組合・連合会 】
様式５－２
平成　　年　　月　　日

（申　請　者）
　　　　　　　　　　　殿

社団法人　　トラック協会
　　
会　長　　　　　　　印

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付決定通知書

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱第９条に基づき、
平成　年　月　日付けで交付申請された助成金の交付について、
下記のとおり決定したので通知します。

                                 記

１　整理番号  　　　：

２　助成金交付決定額　 ：

３　申請者名  　　　： 

４　代表者名 　　　 ：

５　申請者住所　　　　 ：

６　設置場所住所 　　：

７  電話番号  　　　：

【 都道府県トラック協会　→　  会員事業者 】

様式６－１

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    平成　　年 　月　 日
　　社団法人　　　　トラック協会
　　　会　長　　　　　　　　殿　　　　
申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　  　　　　　　 印
                                    電話番号：
法人番号：　     　             　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第１項に基づき助成金の交付について下記のとおり申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記
１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２　請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３　完成検査済証発行日： 平成　　年　　月　　日　　

４　設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
支店名（出張所）：                              
口座名義（フリガナ）：                          
預金：普通・当座　口座番号：                    
６　添付書類
（１）　施設整備に伴う以下の図面等写し
①　危険物取扱所の全体概要図
②　危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③　危険物取扱所全体の立面図
④  危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）　施設工事費用請求書及び明細書の写し
（３）　対象経費の支払いが完了していることを証する書類
（領収証の写し等）
（４）　危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）　工事施工前、施工中、完成後の写真（施設全体が把握できるもの）

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式６－２
平成　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己  殿

社団法人　　　トラック協会
会　長　　　　　　　　印

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

　
公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第１０条第２項に基づき助成金の交付について
下記のとおり実績報告をいたします。

記
１　設置事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円

３　請求金額： 　　　         　                円
　　　　　
４　完成検査済証発行日： 平成　　年　　月　　日　　

５　設置場所住所：                                 

６　トラック協会振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
　　　　　 支店名（出張所）：                                          
           口座名義（フリガナ）：                                      
　　　　　 預金：普通・当座　口座番号：                                

７　添付書類
（１）様式６－１「自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書」写し
（２）上記（１）に伴う添付資料一式

８　協会連絡先
所属部署　　　　　 　      担当者名　　　　 　　　　
電話番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　 　　

【 都道府県トラック協会　→　全日本トラック協会 】
様式６－３
平成　　年　　月　　日
公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿
申請者住所：
組合・連合会名：
代表者：　　　　　　　　　　　　　 印
電話番号：
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書
(組合・連合会用)

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第３項に基づき助成金の交付について下記のとおり申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記
１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２　請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３　完成検査済証発行日： 平成　　年　　月　　日　　

４　設置場所住所：                                 

５　振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
　　　　　 支店名（出張所）：                              
        　 口座名義（フリガナ）：                          
　　　　　 預金：普通・当座　口座番号：                    
６．添付書類
（１）　施設整備に伴う以下の図面等（写）
①　危険物取扱所の全体概要図
②　危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③　危険物取扱所全体の立面図
④　危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）　施設工事費用請求書及び明細書の写し
（３）  対象経費の支払いが完了していることを証する書類
（領収証の写し等）
（４）　危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）　工事施工前、施工中、完成後の写真（施設全体が把握できるもの）
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】
様式７
平成　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

　　社団法人　    トラック協会
会　長　  　      殿

申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　     　　　　　　　　　　　印
法人番号：　       　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付申請取下届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援
事業助成金交付要綱」第１２条に基づき、平成　年　月　日付けで交付決定
通知を受けた標記事業について、下記のとおり取下げいたします。

記

１　事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

協同組合・連合会名：         　　　　　　　 　

２　代表者名：　　　　　　　　　　　　　          

３　申請者住所：　　　　　　　　　　　　　        

４　全ト協整理番号：　　　　　　　　　　          

５　主たる理由：　　　　　　　　　　　　          

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】

様式８－１
平成　　年　　月　　日

　　社団法人　　　　　トラック協会
　  会　長　　　　　　　　　　　殿

申請者住所：
事業者名：　
代表者：    　　　　　　　　　　印
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第13条の財産処分に係る返戻届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、下記のとおり届出をする
とともに、助成金を全額返戻いたします。

記

　　　　　　　１　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２　全ト協整理番号：                             
　　　　　　　
３　禁止事項理由：                               

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式８－２
平成　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

トラック協会
会　長　　　　　　　　　　印

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第１３条の財産処分に係る返戻届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援
事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、会員事業者から返戻届出書を受理
したので、下記のとおり届出をするとともに、助成金を全額返戻いたします。

記

    １　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　
２  添付資料：「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱第１３条の
財産処分に係る返戻届出書（様式８－１）」写し

３　協会連絡先
所属　　　　　　　　       担当者名　　　　　　　　
電話番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　 　　

【 都道府県トラック協会　→　全日本トラック協会 】
様式８－３

平成　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

申請者住所：　　　　　　　　　　　　
組合・連合会名：　　　　　　　　　　　　
   代表者：　　   　　　　　　　　　　　 印
法人番号：     　          　        

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第13条の財産処分に係る返戻届出書
（協同組合・連合会用）

　　　　　公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設
整備支援事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、下記のとおり届
出をするとともに、助成金を全額返戻いたします。

記

　　　　　　　１　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２　全ト協整理番号：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
３　禁止事項理由：　　　　　　　　　　　　　　　　

【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】