様式５－１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日

社団法人　　　　トラック協会
会　長　　　　　　　　　　　殿
協同組合
代　表　　　　　　　　　　　殿

公益社団法人 全日本トラック協会
　　会　長　坂本　克己　　　　　

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付決定通知書

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱第９条に基づき、
　年　月　日までに交付申請された助成金の交付について、
下記のとおり決定したので通知します。

                                 記

１　整理番号  　　　：

２　助成金交付決定額　 ：

３　申請者名  　　　： 

４　代表者名 　　　 ：

５　申請者住所　　　　 ：

６　設置場所住所 　　：

【 全日本トラック協会  →　都道府県トラック協会 】
【 全日本トラック協会  →　協同組合・連合会 】
様式５－２
　　　
令和　　年　　月　　日

（申　請　者）
　　　　　　　　　　　殿

社団法人　　トラック協会
　　
会　長　　　　　　　印

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付決定通知書

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱第９条に基づき、
平成　年　月　日付けで交付申請された助成金の交付について、
下記のとおり決定したので通知します。

                                 記

１　整理番号  　　　：

２　助成金交付決定額　 ：

３　申請者名  　　　： 

４　代表者名 　　　 ：

５　申請者住所　　　　 ：

６　設置場所住所 　　：

【 都道府県トラック協会　→　  会員事業者 】

様式６－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　
令和　　年　 　月　　 日
　　社団法人　　　　トラック協会
　　　会　長　　　　　　　　殿　　　　
申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　  　　　　　　 印
                                    電話番号：
法人番号：　     　             　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第１項に基づき助成金の交付について下記のとおり申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記
１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２　請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３　完成検査済証発行日：　　　　　年　　月　　日　　

４　設置場所住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
支店名（出張所）：                              
口座名義（フリガナ）：                          
預金：普通・当座　口座番号：                    
６　添付書類
（１）　施設整備に伴う以下の図面等写し
①　危険物取扱所の全体概要図
②　危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③　危険物取扱所全体の立面図
④  危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）　施設工事費用請求書及び明細書の写し（本制度申請時、金額内訳明細を提出し、請求金額が契約時と変更がない場合は実績報告時の明細書の添付は省略可）
（３）　対象経費の支払いが完了していることを証する書類
（購入の場合）「領収書」の写し　（割賦の場合）「割賦金支払明細」の写し
（４）　危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）　工事施工前、施工中、完成後の写真（施設全体が把握できるもの）
【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
　　　　様式６－２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己  殿

社団法人　　　トラック協会
会　長　　　　　　　　印

　自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書

　
公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第１０条第２項に基づき助成金の交付について
下記のとおり実績報告をいたします。

記
１　設置事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円

３　請求金額： 　　　         　                円
　　　　　
４　完成検査済証発行日：　　　　　年　　月　　日　　

５　設置場所住所：                                 

６　トラック協会振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
　　　　　 支店名（出張所）：                                          
           口座名義（フリガナ）：                                      
　　　　　 預金：普通・当座　口座番号：                                

７　添付書類
（１）様式６－１「自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書」写し
（２）上記（１）に伴う添付資料一式

８　協会連絡先
所属部署　　　　　 　      担当者名　　　　 　　　　
電話番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　 　　

【 都道府県トラック協会　→　全日本トラック協会 】
　　　　様式６－３

令和　　年　　月　　日
公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿
申請者住所：
組合・連合会名：
代表者：　　　　　　　　　　　　　 印
電話番号：
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業実績報告書
(組合・連合会用)
公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱」第１０条第３項に基づき助成金の交付について下記のとおり申請・請求・完成報告をいたします。なお、助成金受領後に要綱第１３条に反した場合、助成金を全額返戻いたします。
記
１　事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　円 

２　請　求　金　額：           　                円
　　　　　
３　完成検査済証発行日： 平成　　年　　月　　日　　

４　設置場所住所：                                 

５　振込先名：　　　　　　銀行・　　　　　　信用金庫
　　　　　 支店名（出張所）：                              
        　 口座名義（フリガナ）：                          
　　　　　 預金：普通・当座　口座番号：                    
６．添付書類
（１）　施設整備に伴う以下の図面等写し
①　危険物取扱所の全体概要図
②　危険物取扱所の全体平面図（タンク容量・油種を記載したもの）
③　危険物取扱所全体の立面図
④  危険物取扱所（所在地の記載を含む）の周辺地図
（２）　施設工事費用請求書及び明細書の写し（本制度申請時、金額内訳明細を提出し、請求金額が契約時と変更がない場合は実績報告時の明細書の添付は省略可）
（３）　対象経費の支払いが完了していることを証する書類
（購入の場合）「領収書」の写し　（割賦の場合）「割賦金支払明細」の写し
（４）　危険物取扱所の完成検査済証の写し
（５）　工事施工前、施工中、完成後の写真（施設全体が把握できるもの）
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】
     様式７
　　
令和　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

　　社団法人　    トラック協会
会　長　  　      殿

申請者住所：
事業者又は団体名：
代表者：　     　　　　　　　　　　　印
法人番号：　       　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付申請取下届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援
事業助成金交付要綱」第１２条に基づき、　　　年　月　日付けで交付決定
通知を受けた標記事業について、下記のとおり取下げいたします。

記

１　事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

協同組合・連合会名：         　　　　　　　 　

２　代表者名：　　　　　　　　　　　　　          

３　申請者住所：　　　　　　　　　　　　　        

４　全ト協整理番号：　　　　　　　　　　          

５　主たる理由：　　　　　　　　　　　　          

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 →　全日本トラック協会 】
【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】

様式８－１
　
令和　　年　　月　　日

　　社団法人　　　　　トラック協会
　  会　長　　　　　　　　　　　殿

申請者住所：
事業者名：　
代表者：    　　　　　　　　　　印
法人番号：　     　          　    

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第13条の財産処分に係る返戻届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備
支援事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、下記のとおり届出をする
とともに、助成金を全額返戻いたします。

記

　　　　　　　１　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２　全ト協整理番号：                             
　　　　　　　
３　禁止事項理由：                               

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】
様式８－２

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　
公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

トラック協会
会　長　　　　　　　　　　印

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第１３条の財産処分に係る返戻届出書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援
事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、会員事業者から返戻届出書を受理
したので、下記のとおり届出をするとともに、助成金を全額返戻いたします。

記

    １　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　
２  添付資料：「自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱第１３条の
財産処分に係る返戻届出書（様式８－１）」写し

３　協会連絡先
所属　　　　　　　　       担当者名　　　　　　　　
電話番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　 　　

【 都道府県トラック協会　→　全日本トラック協会 】
様式８－３

令和　　年　　月　　日

公益社団法人 全日本トラック協会
会　長　坂本　克己　殿

申請者住所：　　　　　　　　　　　　
組合・連合会名：　　　　　　　　　　　　
   代表者：　　   　　　　　　　　　　　 印
法人番号：     　          　        

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金交付要綱
第13条の財産処分に係る返戻届出書
（協同組合・連合会用）

　　　　　公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設
整備支援事業助成金交付要綱」第１４条に基づき、下記のとおり届
出をするとともに、助成金を全額返戻いたします。

記

　　　　　　　１　返戻金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　
２　全ト協整理番号：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
３　禁止事項理由：　　　　　　　　　　　　　　　　

【 協同組合・連合会　→　全日本トラック協会 】