年　　　月　　　日

　　　　　　　　協会　殿
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
事業者名　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　　　印

流通経済大学＜２０２１年度＞
総合型選抜自己アピール　全ト協推薦枠受験申請書

○志願者について

　住所（書類等送付先）
  
  　　　 〒       －                    ＴＥＬ　　　　（　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
　氏名                                       男　・　女

　生年月日（西暦）　　　　　　　年　　　月　　　日

　高校名　　　　　　　　　　高等学校　　　　科　　　　　　年　　月 卒業 （見込み）

○保護者について

  　　　　　　　　　　　トラック協会　会員事業者

　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　役職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受験者との続柄　　　　

申請者→都道府県トラック協会